大阪・十三・風俗・ソフトSM
問診票【ご予約済みのお客様のみ】


 口では言えない、あんなプレイ、こんなプレイ願望をご遠慮なくお書き下さい。
日常では味わえないエロスを十分にお楽しみ頂けるよう、問診表を基に最上級のサービス、プレイに努めさせて頂きます。但しご希望のプレイ内容につきまして、お選び頂いたコース、お遊び頂く女性によってはNGプレイや体調により出来ないプレイも御座いますので、あらかじめご了承下さい。御来店時、最終受付の際に御確認頂きます様お願い申し上げます。



・ご予約名

・会員番号 or 電話番号

会員番号をお持ちでない方はお電話番号を記入してください。。
・ご来店日時

お客様がご予約した来店予定日を記入してください。
・女性

お客様がご予約した女性を選択してください。
・ご希望 Sプレイ
お客様が責めるプレイ 複数選択可)












・ご希望 Mプレイ
(お客様が受け身のプレイ 複数選択可)











・ご希望射精回数


・その他ご希望のプレイ内容があればお書き下さい。


  

問診表ご記入有難うございました。御来店の際問診表ご提出頂きました事を受付スタッフへ必ずお申し付け下さいませ。問診表を基にお客様にご満足いただけるプレイ、サービスに努めさせて頂きます。
お客様の御来店をスタッフ、女性一同心よりお待ち申し上げております。

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